主页 > 妇科 > 人流 > 防治流产的孕激素使用策略(转载)
更新时间:2019-11-19
由妇科内分泌、产科、生殖医学专家组成的团队,基于国内外的研究和调查结果以及中国国情,讨论和制定了《中国孕激素防治流产共识》,将于近期出台。对早孕和中孕期应用孕激素预防流产的适应症、禁忌症、使用方案给出了具体的建议,以期改善我国孕激素使用不规范现象,本文是对《共识》的预告和解读。
 
 
孕激素在妊娠早期具有黄体支持、松弛子宫平滑肌、改善子宫血液供应以及免疫调节等重要作用,在临床上广泛应用于流产防治和辅助生育技术相关的孕激素补充。
但鉴于目前临床上所应用的孕激素剂型和用量的差异,至今尚缺乏足够的循证医学证据,因而在具体使用方案上尚存在争议。
是不是所有的流产防治都需要使用孕激素,是不是需要常规监测孕激素水平?孕激素的使用是不是越多越好?如何能合理恰当的使用?这是困扰医生和患者的热点话题。
专家们公认的是:目前我们国家孕激素的使用不是不够,而是滥用了。
为此,由妇科内分泌、产科、生殖医学专家共同参与的《中国孕激素防治流产共识》专家组,就孕激素应用的适应证、禁忌证和慎用情况,及临床应用方案,达成了一个广泛的指导性建议。本文分别进行解读。
一、哪些人需要使用孕激素?
1、 临床上出现先兆流产征象的患者;
2、 既往有复发性流产病史再次妊娠的患者;
3、 促排卵后或者辅助生殖技术治疗的患者。
二、哪些人不能使用孕激素?
1、一般禁忌:
①对药物制剂成分过敏者;
②不明原因阴道流血;
③应用孕激素时发生或加重的疾病(或症状)者,如严重瘙痒症、阻塞性黄疸、妊娠期疱疹、卟啉病和耳硬化症患者;
④异位妊娠、疑似滋养细胞疾病、或者非妊娠的不明原因血HCG升高者;
⑤胚胎已死亡或者难免流产者;
⑥脑膜瘤患者。
另外,胎膜早破、胎儿畸形、绒毛膜羊膜炎等也是禁止使用孕激素的。
2、慎重应用孕激素:
①严重肝损伤及肾病、心脏病水肿、高血压、脑中风的患者;
②自身免疫性疾病,实验研究提示孕激素可能促进系统性红斑狼疮发生和发展,对该类患者应用孕激素应慎重;而在其他自身免疫性疾病,包括类风湿性关节炎、多发性硬化、自身免疫性甲状腺疾病、干燥综合征、系统性硬化症等,并没有孕激素使用禁忌的依据;
③血栓性疾病病史者,存在或疑似发生动静脉血栓的患者,既往有静脉炎、脑中风等病史患者应慎用。
三、孕激素使用过程中需要常规监测孕激素吗?
血清中孕酮水平波动很大,瞬时的孕酮值并不完全反映血中的孕酮总量,有些孕激素补充不一定可以从血中检测出来。
因此在使用孕激素保胎时并不建议把血孕激素监测作为常规指标;推荐早孕期以hCG测定评估妊娠状态,继而根据孕45天左右的B超检测宫内孕囊和胎心,调整保胎的方案。
四、孕激素使用的剂型、剂量和种类如何?
孕激素制剂可分为口服、肌肉注射、局部应用(阴道用药)等剂型,酌情合并用药。针对有孕激素使用适应证的患者,孕激素的使用以低有效剂量为原则。
1、先兆流产、复发性流产患者再妊娠的患者:
①推荐首选口服用药,地屈孕酮,每日20mg~40mg,或其他的口服黄体酮制剂,妊娠剧吐患者应谨慎使用;
②或肌肉注射黄体酮:每日20mg,使用时应注意患者注射局部的副反应;
③或阴道用黄体酮:黄体酮软胶囊,每日200mg~300mg;
④或黄体酮阴道缓释凝胶,每日90 mg。阴道出血患者应谨慎使用阴道用药途径。
2、辅助生殖技术(ART)刺激周期移植的患者:
由于存在孕激素明显缺乏的情况,根据不同的助孕方式,孕激素的使用方案不尽相同,其剂量和时间均较先兆流产患者有所增加:
①取卵后当日内或次日开始补充孕激素,建议不晚于第3天;HCG检测阳性后继续使用;
②阴道用黄体酮,建议为黄体酮阴道缓释凝胶每日90mg,或者微粒化黄体酮每日600mg,分3次阴道给药;
③口服黄体酮,建议地屈孕酮每日30mg~40mg 分2~3次给药;
④针剂黄体酮,建议每日不超过40mg肌注。
五、使用孕激素保胎什么时候可以停药?
孕激素并不需要全孕期使用,具体建议如下:
1、孕12周前的先兆流产:
①临床症状改善直到消失,B超检查提示胚胎存活持续妊娠,继续使用1周~2周后可以停药;
②或者持续用药至孕8周~10周。
若治疗过程中,流产症状加重、β-hCG持续不升或者下降、B超提示难免流产,应停止用孕激素并终止妊娠。
2、孕13周~28周的先兆流产:
①流产症状体征消失后1周~2周;
②复发性晚期流产史的孕妇应用至妊娠28周;
③有早产高危因素患者可参考早产指南使用;
④宫颈环扎术后、侵入性产前诊断、或停用宫缩抑制剂后3天。
3、复发性流产患者再次妊娠:
使用至孕12周~16周,或前次流产孕周后1周~2周,若无先兆流产表现,超声检查宫内妊娠正常,可以停药。
4、常规药物促排卵:
①排卵后孕激素黄体支持2周妊娠检测结果阴性,或月经来潮并排除妊娠,即停药;
②妊娠检测结果阳性者,维持用药至排卵后35天B超检查,提示正常宫内妊娠者,可逐渐减量或停药;
③有复发性流产病史者同复发性流产的治疗;
④如诊断异位妊娠则及时停药。
5、ART刺激周期新鲜胚胎移植:
如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药,也可持续用药者至孕8周~10周。
6、ART冷冻胚胎自然周期移植:
如超声检查正常妊娠后可逐渐减量或直接停药,对持续用药者可用至孕8周~10周。
7、ART冷冻胚胎替代周期移植:
如超声检查正常妊娠后可持续用药至孕10~12周。对于GnRHa降调节后的替代周期,其黄体支持与常规替代周期一样。
8、ART冷冻胚胎促排卵周期移植:
促排卵周期行冷冻胚胎移植者,可参考常规药物促排卵后的黄体支持。
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